PSICOLOGÍA y DAÑO CEREBRAL...

5 de mayo de 2011

Los Accidentes Cerebrovasculares: Ictus y Derrame Cerebral (y II)

"La esperanza es el sueño del hombre despierto"  [Aristóteles]




En un artículo anterior, comenzábamos a exponer algunos aspectos básicos relacionados con los accidentes de tipo cerebrovascular (concepto, tipos, epidemiología...). En este segundo post abordaremos las causas y síntomas más característicos de los ictus y derrames cerebrales, así como las principales consecuencias neuropsiquiátricas que producen (ansiedad, alteraciones emocionales, psicóticas y de personalidad, entre otras). 

          
CAUSAS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES:

La ocurrencia de un ataque o Accidentes Cerebro-Vascular (ACV, a partir de ahora) puede estar motivado por un conjunto variado de causas, entre las principales:

- Aneurismas Cerebrales (debilitamiento en pequeñas arterias del polígono de Willis)
- Trombosis (oclusión arterial por una placa de ateroma)
- Hipertensión Arterial (roturas en arterias cerebrales de pequeño calibre)
- Enfermedades Hereditarias (dislipemias, miocardiopatías, entre otras)
- Malformaciones Vasculares (cavernomas)
- Procesos Tumorales (meningiomas)
- Abuso de Drogas Estimulantes (cocaína, anfetaminas, entre otras)


Cuando se está produciendo un ACV, o bien poco tiempo después, pueden aparecer algunos de los siguientes síntomas:

- Debilidad o parálisis en un lado del cuerpo (hemiparesia y hemiplejia)

- Sensación de entumecimiento u hormigueo.

- Dificultades en la deglución (disfagia)

- Pérdida en la coordinación y el equilibrio, vertigo.

- Dificultades en el lenguaje (comprensión, habla)

- Cambios pronunciados en el estado de ánimo y la personalidad.




CONSECUENCIAS POST-ICTUS:

Los ACV pueden dejar un conjunto de secuelas o consecuencias, más o menos graves, dependiendo de la duración, extensión y parte del cerebro afectada por el ictus, ya sea este de carácter isquémico o hemorrágico. La casuística acumulada nos habla de consecuencias graves o muy graves en un tercio de los casos, cuya consecuencia principal es la discapacidad crónica o permanente. 

Si nos centramos en que hemisferio cerebral ha tenido lugar el ACV, nos encontraremos con un conjunto de síntomas diferenciales, a saber:

> Ictus en el Hemisferio Derecho:

Las lesiones en este hemisferio pueden producir alteraciones concretas en el lenguaje, tanto en su comprensión (por ejemplo, dificultades en captar los aspectos más metafóricos o humorísticos de una conversación) como en su expresión (por ejemplo, en forma de frases incoherentes). 

También pueden aparecer alteraciones de tipo espacial cuando el accidente cerebrovascular ocurre en el hemisferio derecho, junto a un variado conjunto o espectro de síntomas que se exponen a continuación:

-  Hemiparesia y Hemiplejia contralaterales, en este caso, en el lado izquierdo del cuerpo.

- Anosognosia, lo que supondrá que la persona afectada no reconocerá o no tendrá percepción de sus propios déficits, lo que puede derivar en una negación de los síntomas, actitud que no vendrá motivada por causas psicológicas sino más bien neurológicas (producto de la lesión cerebral).

- Heminegligencia, que se caracteriza por la existencia de dificultades para orientarse o responder a estímulos en el lado contralateral al del hemisferio cerebral afectado. Más en concreto, la persona afectada podría presentar una heminegligencia espacial o atencional al no responder adecuadamente ante la presencia de estímulos presentes en el lado  (hemicampo) izquierdo, bien sean estos estímulos de tipo auditivo, visual o táctil.

Hacer click en la imagen para su ampliación

> Ictus en el Hemisferio Izquierdo:

- Síntomas Afásicos, ya que en la mayoría de las personas es el hemisferio izquierdo el encargado de controlar nuestras capacidades o funciones lingüísticas, por lo que un ACV en esta zona del cerebro podrá producir dificultades en el lenguaje (véase: mutismo, dificultades de expresión y comprensión o disminución en la fluencia verbal, entre otros).

- También podrán aparecer dificultades en forma de Hemiparesia y Hemiplejia (derechas).

El ACV también puede tener lugar en otras zonas del encéfalo, como el cerebelo y el tronco cerebral, lo que podrá dar lugar a la presencia de consecuencias o síntomas característicos:


> Ictus Cerebeloso:

Esta delicada estructura encefálica está encargada de controlar nuestro sentido del equilibiro y coordinación motora, por lo que un ictus en esta zona podrá producir problemas en la normal coordinación y equilibrio corporal, junto a sensaciones de mareo y náuseas.


> Ictus en Tronco Cerebral:

Un ACV en esta zona puede tener consecuencias devastadoras, llegando a producir en algunos casos el llamado Síndrome del Cautiverio un tema que ya se trató en este blog (para acceder al artículo hacer click en el enlace directo).

El tronco cerebral posee importantes estructuras neurológicas implicadas en la regulación de funciones tan vitales como la respiración, el funcionamiento cardiaco y otras actividades de tipo vegetativo o autónomo que resultan imprescindibles para el normal funcionamiento de nuestro organismo, por todo ello, un ictus que tenga lugar en el tronco cerebral puede desembocar en graves formas de incapacidad funcional e incluso derivar en la propia muerte de la persona afectada a corto o medio plazo.


NEUROPSIQUIATRÍA de los ACV:

En función del tamaño y localización de la lesión cerebral post-ictus, podrán aparecer un conjunto variado de síntomas psiquiátricos o psicopatológicos.

En general, puede decirse que los síntomas de tipo depresivo serán una de las consecuencias más frecuentes tras la ocurrencia de un accidente cerebrovascular. Esta sintomatología depresiva puede, en principio, ser consecuencia bien de las alteraciones neuroquímicas como resultado de la lesión neurológica, o bien, como reacción de tipo adaptativo hacia la nueva, y casi siempre difícil, situación vital que habrá de afrontar la persona afectada tras sufrir un ictus.

Tras un ACV también pueden aparecer síntomas de tipo apático, maníaco y psicótico, así como un amplio conjunto de síndromes que se expondrán a continuación:


> APATÍA:

Los síntomas apáticos pueden estar asociados a los depresivos o bien aparecer de forma independiente. El enfermo presenta en estos casos una parcial o total ausencia de respuesta emocional, junto a evidentes carencias en sus intereses y preocupaciones. El afecto está aplanado y el lenguaje reducido o notablemente escueto. 

Se ha constatado que los pacientes que presentan apatía asociada a depresión suelen ser personas de mayor edad y con mayor afectación en el normal desenvolvimiento de las Actividades de la Vida Diaria (AVD)


> ALTERACIONES PSICÓTICAS:

Este tipo de alteraciones resultan poco frecuentes o habituales tras la ocurrencia de un ictus. Si aparecen lo hacen en forma de ideas delirantes junto a alteraciones en la percepción o alucinaciones (especialmente visuales). Los delirios pueden tomar distintas formas (celotipia, de persecución, robo y falso reconocimiento, entre los más habituales) siendo más frecuentes cuando el accidente cerebrovascular tiene lugar en el lóbulo occipital o temporal.

Es bien conocida la tendencia a producirse este tipo de sintomatología psicótica con mayor frecuencia en pacientes con antecedentes previos de episodios psicóticos.

Cuando los síntomas psicóticos van asociados a la presencia de ideas delirantes, delirium, alucinaciones de tipo visual y episodios convulsivos en pacientes mayores de 50 años, podríamos sospechar de la existencia de una psicosis con etiología cerebrovascular.



> SÍNTOMAS MANÍACOS:

Son un tipo de síntomas menos frecuentes o prevalentes que los de tipo depresivo. Se caracterizan por la presencia de fuga de ideas, paranoia, ideas delirantes y megalomanía, entre otras.

La manía con etiología cerebrovascular se ha asociado a la presencia de lesiones en zonas concretas del cerebro, a saber:

- Lesiones en el hemisferio derecho (cortex orbitofrontal y sistema límbico) y núcleos subcorticales (tálamo).

- Lesiones en el tracto o vías cerebelo-talámicas.

Se ha constatado que los síntomas maníacos secundarios a la ocurrencia de un ACV, suelen ir asociados a episodios de tipo depresivo, que tienen lugar bien antes o después del episodio maníaco.


> ALTERACIONES EMOCIONALES:

Este tipo de sintomatología post-ictus no resulta tan infrecuente como las precedentes. La prevalencia oscilaría entre el 15-20 % de los casos.

La presencia de labilidad emocional es uno de los síntomas más caracteristicos, en forma de crisis de llanto o risa descontrolada o inapropiada al contexto que tiene lugar, junto a reacciones emocionales, en general, desproporcionadas. 

A este conjunto o espectro de síntomas se le ha etiquetado con el nombre de Afecto Pseudobulbar, pues se presupone que las crisis emocionales descontroladas puedan tener su origen en una interrupción de las vías nerviosas del núcleo motor bulbar en su inervación bilateral con el neocortex. 

Se ha descrito una mejoría en los síntomas propios de este síndrome cuando se administran Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS), lo que vendría a establecer como posible hipótesis etiológica la existencia de una lesión en el núcleo del rafe, tronco de encéfalo y en sus proyecciones ascendentes hacia los hemisferios cerebrales, que en su conjunto presentan estructuras y vías nerviosas ricas en neuronas serotoninérgicas. 

Hay que añadir que la risa y llanto patológicos pueden aparecer independientemente de la presencia de un cuadro de tipo depresivo, aunque también pueden coexistir. 

También se ha propuesto que el lóbulo frontal pudiera estar implicado en este tipo de sintomatología, pues no resulta infrecuente la aparición de respuestas emocionales descontroladas en lesiones de tipo frontal.


> ALTERACIONES de PERSONALIDAD:

La persona afectada presenta alteraciones de tipo conductual tras el ictus, en forma de episodios agresivos, reacciones catastrofistas, incontinencia emocional, desinhibición e irritabilidad. Una vez más, la afectación del lóbulo frontal puede estar detrás de la ocurrencia de estos cambios comportamentales, junto a lesiones concretas en la zona de la amígdala e hipotálamo. 

Se hablaría de la presencia de un Trastorno Orgánico de la Personalidad, cuando estas alteraciones revistan un carácter crónico o irreversible que dificulte la capacidad de adaptación posterior en la persona afectada.


> DEPRESIÓN:

La depresión post-ictus resulta ser uno de los síntomas más frecuentes, pues cerca de un tercio (33%) de las personas que sobreviven a un ictus presentará un sindrome de tipo depresivo (episodio depresivo mayor), pudiendo estar presente tanto en la fase aguda como en la crónica. 

Datos más concretos nos hablan que la depresión puede aparecer en cerca del 20-50% de los pacientes que han sufrido un infarto cerebral agudo, mientras que en muestras de pacientes ambulatorios oscilaría entre el 15-25% y en los pacientes hospitalizados estaría entre el 30-40%. 

Por otra parte, también se conoce que la mayor parte de los pacientes que presentan una depresión mayor post-ictus, experimentarán una remisión de los síntomas en el año posterior a su ocurrencia, siendo el tiempo medio de duración del episodio depresivo de unos 10 meses.

Este trastorno afectivo se caracteriza por una reactividad emocional disminuida, así como anhedonia (incapacidad de sentir placer) y aislamiento social. También pueden aparecer síntomas más somáticos como alteraciones en el sueño o fatiga, así como otros síntomas de tipo cognitivo como desesperanza y sentimientos de culpa e inutilidad, entre otros.

La depresión postictus puede tener un efecto muy negativo y contraproducente en la deseable recuperación funcional y en la propia supervivencia de la persona afectada por un ictus. El grado de incapacidad que pueda producir en las AVD y la propia gravedad del accidente cerebrovascular, constituyen factores de riesgo a la hora de padecer este tipo de depresión, especialmente cuando las personas que sobreviven al ictus comienzan a percibir las limitaciones e incapacidad que les ha producido.

Los estados depresivos posteriores a la ocurrencia del ictus no constituyen episodios de tipo aislado o con un carácter transitorio, de hecho, los trastornos depresivos mayores pueden prolongarse durante un año (como media) e incluso más tiempo.

Por otra parte, ciertos investigadores han relacionado la severidad del episodio depresivo con la presencia y gravedad de los síntomas afásicos, lo que podría estar relacionado con la mayor frecuencia de los estados depresivos posteriores a lesiones cerebrovasculares en el hemisferio izquierdo (dominante para el lenguaje).

A todo lo anterior, pueden contribuir factores tanto de tipo biológico (orgánicos) como más psicológicos (reactivos). Entre los primeros, las propias alteraciones en los mecanismos de neurotransmisión tras la lesión (afectación de los circuitos de regulación del humor y de noradrenalina y serotonina), y entre los segundos, la propia percepción de los limitaciones, así como un fuerte sentimiento de frustración e indefensión ante muchos de los síntomas que se pueden presentar (pérdida del habla, parálisis, etc.)

En la actualidad se tiende a pensar que la localización de la lesión post-ictus es un bajo predictor en el riesgo de sufrir una depresión, en contraposición a los mecanismos de tipo psicólogico que puedan verse afectados, especialmente cuando la depresión es de inicio tardío. No obstante, las alteraciones en los circuitos fronto-subcorticales, sistema límbico y ganglios basales que afectan a la regulación del neurotrasmisor serotonina también se han involucrado como factores causales en este tipo de depresión, afectando especialmente a los pacientes con lesiones en el hemisferio izquierdo (en su cercanía al polo frontal). 

En resumen, se ha relacionado la etiopatogenia más orgánica (o neuroquímica) con la depresión inicial tras el ictus, siendo la depresión más tardía o posterior, producto de la desesperanza provocada por las limitaciones propias que impone un ACV y su repercusión en los mecanismos psicólogicos de adaptación.


> ANSIEDAD:

Los trastornos de ansiedad son menos frecuentes que la patología depresiva en los pacientes que han sufrido un ACV. Por ejemplo, la prevalencia del Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) varía -según los estudios- entre un 1% y un 30%.

Por otra parte, no resulta infrecuente la presencia conjunta de síntomas depresivos y de ansiedad (sintomatología comórbida) tras la ocurrencia de un ictus, asociado a una mayor presencia de lesiones corticales (según algunos estudios de neuroimagen con Tomografía Computerizada -TC-), aunque puede decirse que no se han podido establecer relaciones claras o concluyentes entre la localización del ACV y la presencia de patología ansiosa.

No resulta infrecuente que tras padecer un ictus la persona se muestre preocupada o temerosa por la posibilidad de sufrir otro ataque, lo que puede derivar hacia una sintomatología de ansiedad con componentes cognitivos (preocupación), emocionales (miedo, intranquilidad) y somáticos (temblores, mareos, disnea y palpitaciones entre otros).


> OTROS SÍNDROMES:

Existe una serie de síndromes emocionales y conductuales que cursan con cambios en el humor y en el afecto tras un ictus:


* Síndrome de Pérdida de Autoactivación Psíquica:

Se caracteriza por la presencia de indiferencia, apatía, y disminución en la espontaneidad y la motivación, estando el resto de funciones cognitivas conservadas pero con una notable disminución en los componentes más motores y afectivos de la conducta. 

Este síndrome se ha descrito asociado a la ocurrencia de infartos bilaterales en el globo pálido, putamen, núcleo caudado e infartos en el tálamo izquierdo. Diversos estudios con neuroimagen han corroborado una desactivación entre estructuras corticales y subcorticales.


* Aprosodia Afectiva:

La Aprosodia Afectiva es un síndrome que afecta a ciertas funciones lingüísticas implicadas en la normal producción y comprensión del lenguaje. Aquí, los aspectos paralingüísticos como las cadencias del habla, las pausas o la entonación resultan afectadas o distorsionadas, siendo el hemisferico cerebral derecho el predominante en el control de estas funciones. Así, por ejemplo, un ictus hemisférico derecho -en su fase aguda- puede producir síntomas de aprosodia afectiva si bien estos suelen desaparecer de forma espontánea.

Por otra parte, las lesiones en el lóbulo frontal derecho pueden afectar la normal producción de los componentes prosódicos del habla (la persona hablaría de una forma artificial o sin aparente emoción), mientras que lesiones post-ictus en los ganglios basales dificultarían la comprensión de los componentes prosódicos del lenguaje.


* Otros Síndromes (menos frecuentes):

- Síndrome de Diógenes: Más frecuente en personas de edad avanzada, supone una forma extrema de autoabandono, autonegligencia y autoaislamiento social, con presencia de conductas de acumulación compulsiva de objetos (dinero y basura habitualmente). 
Se ha asociado con la existencia de lesiones cerebrovasculares en zonas profundas del lóbulo temporal y frontal.

- Síndrome Amnésico: Una posible causa es la oclusión en la arteria cerebral posterior que irriga el hipocampo. Se manifiesta como incapacidad para adquirir conocimientos nuevos (amnesia anterógrada) y para recuperar la información (amnesia retrógrada).

- Síndrome por Lesión Profunda en Hemisferios Temporales: Produce síntomas característicos del conocido como Síndrome de Klüver-Bucy, que se caracteriza por conductas de tipo hipersexual, hiperoralidad, agnosia visual, agresividad y prosopagnosia (dificultad para reconocer los rostros) como síntomas más característicos. Lo habitual es que se presenten formas parciales de este síndrome con presencia de algunos de los síntomas enumerados.



> SÍNDROMES FRONTALES:

La ocurrencia de un ictus en distintas zonas del lóbulo frontal, podrá propiciar la aparición de distintos tipos de síndromes frontales que supondrán una alteración en la normal regulación de la conducta y la emoción.

* Síndrome Orbitofrontal:

Se caracterizaría por la presencia de distintos síntomas propios de una desinhibición conductual: impulsividad, conductas sexuales inapropiadas al contexto o hipersexualidad, falta de autocontrol, irritabilidad, hiperoralidad (ingesta compulsiva de bebida o comida).

* Síndrome Prefrontal Dorsolateral:

Aparición de síntomas de apáticos, abulia, bradipsiquia (enlentecimiento del pensamiento), inhibición conductual, falta de aseo o abandono personal.


CONCLUSIONES:

Las personas afectadas por un ictus isquémico o hemorrágico pueden padecer un conjunto de alteraciones o trastornos en su conducta, emoción y funciones cognitivas como consecuencia de las lesiones derivadas del daño cerebrovascular, y también como reacción psicólogica a las limitaciones sufridas tras el accidente. Entre ellas, la más frecuente e importante es la depresión.

La presencia de otros tipos de síndromes y síntomas (psicóticos, maniacos, apáticos, ansiosos) así como déficits en las funciones cognitivas, motoras y alteraciones en la conducta y personalidad del enfermo, pueden afectar en gran medida la calidad de vida posterior del paciente y sus familiares, por lo que una atención sanitaria de tipo integral y multidisciplinar resulta imprescindible en este tipo de casos, siendo aquí no poco importante la recuperación de las funciones cognitivas afectadas (rehabilitación neuropsicológica) así como las labores propias del apoyo psicólogico que puedan reforzar o fortalecer los mecanismos de afrontamiento emocional y cognitivo ante el accidente cerebrovascular.


(*) ANEXOS (Documentos de Descarga Directa):




[VÍDEOS]





4 comentarios :

Anónimo dijo...

MUCHISIMAS GRACIAS, LEI EL ARTICULO SOBRE LESION DEL LOBULO TEMPORAL Y ME HAN ORIENTADO MUCHO PARA COMPRENDER LA PATOLOGÍA QUE SUFRE MI MADRE. GRACIAS.

Anónimo dijo...

gracias por explicar con tanta claridad! los medicos no suelen informar a la familia, a veces ni siquiera cumplen con el tratamiento adecuado y si no ven indicios en el TAC descreen de los sintomas relatados por la familia con la consiguiente perdida de tiempo y omision del tratamiento adecuado...si ven que no toman el caso en serio, no pierdan ni un segundo y busquen otro hospital!!

Anónimo dijo...

Me parece estupenda esta orientación

Anónimo dijo...

Gracias x todas las explicaciones. Yo padeci un ictus debido a un aneurisma hace un año sin dejar secuelas fisicas, en cuanto a psicologicas queda mucho. Despues de un año sigo con un cansancio q para mi no es normal, ahora creo empezar a reconocer algunas cosas, me siento apatica en cuanto a mis labores diarias, pero mi percepcion sigue siendo que no me pasa nada, no se si me explico bien :-) creo a pesar de ser muy optimista y haber tenido una segunda oportunidad en la vida, hay cosas que no volveran a ser como antes

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