La Demencia Vascular (II)

La vejez es la suma de toda la vida, milagro y nobleza de la personalidad humana  [Dr. Gregorio Marañón]

En un anterior artículo comenzábamos a tratar el tema de la demencia vascular, un primer texto introductorio a esta forma de trastorno neurodegenerativo. Allí se abordaron aspectos como el propio concepto y las formas o subtipos principales. Continuaremos ahora tratando otras características importantes (criterios diagnósticos, factores de riesgo y el concepto de demencia "mixta")

Resumiendo algo de lo ya expuesto, hablamos de Demencia Vascular (DV) cuando se presenta un deterioro cognitivo (global) que es consecuencia directa (primaria) de una enfermedad vascular cerebral (isquémica / hemorrágica). Este síndrome (conjunto de signos y síntomas) tiene una causa (o etiopatogenia) debida a múltiples factores (multifactorial) propios del amplio espectro existente en la patología vascular cerebral.

En cuanto a su incidencia, esta resulta ser muy importante, siendo la segunda causa de demencia en nuestras sociedades desarrolladas (cerca del 20% de los casos). También se conoce que aproximadamente un 80% de los accidentes vasculares cerebrales son de tipo isquémico (aterotrombótico / cardioembólico) y sólo cerca del 20% es de tipo hemorrágico. [Ver aclaración de estos términos en mi anterior artículo sobre la Demencia Vascular (I)]

Por otra parte, la enfermedad vascular cerebral es muy relevante por constituir un factor de riesgo en la aparición de deterioro cognitivo en la vejez (y que puede derivar hacia un síndrome demencial) algo que es potencialmente prevenible a través del control de los factores de riesgo asociados.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:

Actualmente, no se puede hablar de la existencia de unos criterios diagnósticos universales o mayoritariamente aceptados. Estos se han venido desarrollando tomando como referente a la demencia tipo Alzheimer y basándose en el consenso de grupos de expertos. Esto de por sí ya constituye un factor de confusión al basar el diagnóstico en la presencia de una alteración en la memoria que es muy poco frecuente en los casos de demencia vascular en sus estadios iniciales.

Muy al contrario, los pacientes afectados por una DV presentan síntomas específicos que los diferencian de los pacientes con Enfermedad de Alzheimer (EA). Así, en la demencia subcortical (tipo vascular) suelen darse los siguientes síntomas:

                  - Alteración en la marcha.

                  - Funciones cognitivas enlentecidas.

                  - Síntomas de tipo afectivo (apatía, depresión).

Por otra parte, habrá de tenerse en consideración que la manifestación clínica de la DV va a variar dependiendo del tamaño, localización y etiología del daño vascular concreto. Por esto, hoy en día tiende a considerarse a la DV como un espectro clínico amplio.

Como norma general, los requisitos que han de estar presentes para llegar a un posible diagnóstico de DV son los siguientes: 

    1) Deben darse los criterios propios de una demencia.

    2) Evidencias de Enfermedad Cerebrovascular, avaladas por:

            - Historia clínica previa.

            - Pruebas de Neuroimagen (Resonancia Magnética / TAC).

La implicación de la enfermedad vascular cerebral como potencial causa de demencia, ha venido siendo supuesto desde hace más de cien años. En la actualidad se ha venido produciendo una nueva definición de las distintas variantes de la DV, introduciéndose el llamado Deterioro Cognitivo Vascular. También se han podido estudiar otras formas de lesión vascular cerebral como la denominada leucoaraiosis, junto a las formas ya conocidas (infartos de tipo lacunar y arteriales).

Entre los principales Criterios Diagnósticos de la DV, podemos encontrarnos los siguientes:

* DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders):

Conceden al déficit en las funciones mnésicas una gran relevancia, en detrimento de la presencia de otros déficits que en la DV tienen suma importancia (véase la existencia de síntomas apráxicos, afásicos, agnósicos o de alteración en las funciones ejecutivas). El criterio básico lo constituye el haber sufrido un accidente cerebrovascular previo.

Este tipo de criterios resultan algo incompletos a la hora de diagnosticar una DV, pues en su conjunto presentan una serie de limitaciones importantes, a saber:

1) No tienen en consideración los factores de riesgo implicados en la enfermedad vascular cerebral (hipertensión, diabetes, arritmias cardíaca, entre otros).

2) No hacen referencia a las pruebas por neuroimagen (TAC / RM), o a los exámenes de tipo clínico, además de minusvalorar la evolución del proceso.

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* ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases):

Conceden también a los trastornos en la memoria una gran importancia en el proceso de diagnosis, aunque alguno de los aspectos diagnósticos en que se basan no están totalmente documentados o bien verificados. 

Aportan una clasificación por subtipos, que ha sido beneficiosa para un mejor diagnóstico de este tipo de demencia.

* NINDS-AIREN (National Institute of Neurological Disorders and Stroke y la Association Internationale pour la Recherche et l´Enseignement en Neurosciencies):

Se basan en los criterios ICD-10, aunque con una definición algo más restringida pero detallando mejor los criterios de exclusión.

El diagnóstico de la DV (al igual que en la EA) está basado en la existencia de distintos grados de probabilidad o certeza (probable / incierta / definitiva). Este tipo de criterios aportan una gran especificidad ( o capacidad para detectar a un paciente no afectado por la demencia) que se sitúa en torno al 80-95%. 

[ Consulta Alternativa en el siguiente enlace: Tabla de Criterios NINDS-AIREN ]

* CAMDEX (Cambridge Mental Disorders of the Elderly Examination):

Se basan también en los criterios ICD-10 y definen el concepto de DV como una demencia multiinfártica permitiendo tres grados de certeza diagnóstica. 

FACTORES de RIESGO:

A) En la Demencia asociada a Ictus:

En este caso la población de riesgo está formada por pacientes que, hasta el momento de padecer el ictus, no presentaban síntomas de demencia o deterioro cognitivo previo, siendo por tanto este accidente cerebral el responsable de los síntomas.

Diversos estudios han establecido una serie de factores predictores de demencia directamente relacionados con el ictus, entre otros los llamados factores de riesgo vascular clásicos:

  - Hipertensión Arterial.

  - Patología Cardiaca Previa (Infarto, Fibrilación Auricular, entre otros.)

  - Tabaquismo.

  - Diabetes.

Junto a los anteriores, también aparecen otros factores de riesgo asociados:

       a) Edad Avanzada.

       b) Poco o Bajo nivel de Instrucción (o Educativo).

       c) Presencia de Atrofia Cerebral.

       d) Historia Familiar con Casos de Demencia.

B) En Pacientes con DV sin sintomatología de Ictus:

En estos casos el daño cerebral, y su posterior evolución hacia un cuadro demencial, es producido por la presencia una microangiopatía (o enfermedad cerebral que afecta a los pequeños vasos sanguíneos del cerebro, obstruidos por procesos trombóticos). Es importante añadir que esta forma de daño cerebral suele cursar en la mayoría de los casos de modo silente (sin síntomas apreciables) y en algunos otros en forma de problemas motores (alteraciones en la marcha o caídas).

Este tipo de enfermedad denominada como de pequeño vaso presenta un tipo de lesiones características en el cerebro afectado en forma de:

                - Infartos Lacunares.

                - Alteraciones Difusas en la Sustancia Blanca.

Los factores de riesgo más importantes asociados a estas neuropatologías, son:

a) Tabaquismo; Sexo Masculino; Hipertensión Arterial (Diastólica) y Diabetes para los Infartos Lacunares.

b) Hipertensión Arterial Crónica (con estrechamiento en las arterias que nutren a los axones de la sustancia blanca en las partes más profundas del cerebro); Hipotensión asociada al envejecimiento o problemas cardíacos que supongan una pérdida de mielina en las Sustancia Blanca por procesos de hipoperfusión o hipóxico-isquémicos.

A modo de conclusión más general, hoy puede decirse que el principal factor de riesgo asociado a la DV es la edad avanzada, o al menos, es el factor más avalado por la gran mayoría de los estudios.

EL CONCEPTO de DEMENCIA MIXTA:

Este término se utiliza para referirse a aquellos pacientes que presentan un demencia tipo Alzheimer (EA) más una enfermedad cerebrovascular.

Con los criterios diagnósticos actuales, parece ser que resulta compleja una diferenciación adecuada entre la EA, la DV y las formas de Demencia Mixta. Cerca de un 30% de los casos de Alzheimer presentan lesiones de tipo vascular y, a su vez, existe un porcentaje similar de casos de DV que se acompañan de alteraciones neuropatológicas propias de la EA (presencia de ovillos neurofibrilares y placas neuríticas).

Los factores de riesgo vascular ya comentados (hipertensión, problemas cardíacos, diabetes) suelen estar presentes como factores de riesgo general a la hora de padecer una futura demencia (incluida la de Alzheimer). Más en concreto, la EA puede presentar una patología cerebral vascular subyacente en forma de angiopatía amiloide o infartos de tipo isquémico.

Con todo esto, puede concluirse que no resulta infrecuente la vinculación entre una patología cerebrovascular y la demencia tipo Alzheimer, si bien la interrelación entre ambos procesos patológicos no está suficientemente aclarada. Lo que sí se sabe con certeza es que ambas entidades son muy prevalentes en el envejecimiento, por lo que ante un caso de sospecha de deterioro cognitivo resultará conveniente investigar los factores de riesgo vascular que puedan estar implicados.

Por otra parte, la denominada como Escala de Hachinski permite diferenciar entre demencias degenerativas corticales (como el Alzheimer) de aquellas más propiamente subcorticales (como las demencias vasculares).

En esta Escala de Hachinski, obtener una puntuación de 7 (o más) haría sospechar de la existencia de una posible demencia de tipo vascular, mientras que ante una puntuación menor de 4 de una demencia tipo alzheimer. 

La validez de esta escala es alta, pues presenta una sensibilidad (capacidad de la prueba para detectar el trastorno) y especificidad (capacidad de la prueba para detectar un "no caso") entre el 70-80%. Esta escala en cambio, no resulta ser apta para distinguir entre una demencia vascular y una demencia de tipo mixto.

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