El Deterioro Cognitivo de Origen Vascular

"En las profundidades del invierno, finalmente aprendí que en mi interior habitaba un verano invencible" [Albert Camus]

Con esta entrada relacionada con la demencia vascular, se concluye la serie de tres artículos que este blog le ha dedicado a este forma de demencia. Los lectores interesados pueden consultar las entradas previas en los siguientes enlaces directos (DV-I y DV-II), donde se abordan los aspectos más esenciales de este trastorno neurodegenerativo.

En el presente artículo se abordará la relación existente entre la enfermedad cerebrovascular y el deterioro cognitivo, y cómo ambas pueden derivar hacia un trastorno neurodegenerativo como la demencia vascular, de la que se comentarán algunos aspectos aún no tratados.

EL DETERIORO COGNITIVO de ORIGEN VASCULAR:

En la actualidad, se puede hablar de la existencia de un tipo de deterioro cognitivo asociado a la enfermedad cerebrovascular, el llamado Deterioro Cognitivo Vascular. Constituye un concepto que englobaría un continuo de trastornos cognitivos con una base vascular, a saber:

- Deterioro Cognitivo Leve (origen vascular)

- Demencias Vasculares (cortical vs. subcortical)

- Demencia Mixta (Vascular + Alzheimer)

También se pueden diferenciar tres subtipos de deterioro cognitivo vascular según el grado de severidad de los síntomas: leve, moderado y severo, siendo las demencias vasculares una forma de deterioro cognitivo severo asociado a procesos de daño cerebrovascular. En esta gradación o continuo, será la ocurrencia repetida de accidentes cerebrovasculares lo que podrá dar lugar a una demencia de origen vascular.

Como ya se había comentado en anteriores artículos, la demencia de tipo vascular se constituye como un proceso neurodegenerativo asociado a lesiones en los vasos sanguíneos que irrigan el cerebro (lesiones vasculares). Por otra parte, el deterioro cognitivo que aparece en el paciente debe estar causado por la existencia de un accidente o accidentes cerebrovasculares demostrados por la historia clínica o las pruebas de neuroimagen (TAC, RM) para poder hablar de la existencia de una demencia de tipo vascular.

Es importante aclarar que la existencia de una enfermedad de tipo cerebrovascular no presupone que inevitablemente se vaya a padecer una demencia vascular, de ser así, esta suele producir un déficit en las funciones cognitivas asociado a síntomas neurológicos de tipo focal (como las paresias o la pérdida del control esfinteriano, entre otros). Por otra parte, también puede aparecer un deterioro de tipo cognitivo como consecuencia de una enfermedad cerebrovascular y que este no derive hacia una demencia.

DEMENCIA VASCULAR y ENFERMEDAD de ALZHEIMER:

El número de estudios que abordan los principales síntomas neuropsicológicos y neuropsiquiátricos que aparecen en la demencia vascular, es en la actualidad mucho menor que aquellos dedicados a la demencia tipo Alzheimer. Esto puede explicarse porque esta última es la más frecuente en su ocurrencia, si bien la demencia vascular la sigue muy de cerca, al ser la segunda demencia en importancia en cuanto a su prevalencia (cerca del 20% de los casos) y que sus factores de riesgo están muy presentes en la población de los países más desarrollados (véanse: hipertensión arterial, abuso de alcohol y tabaco o sedentarismo, entre otros). Por otra parte, hoy es bien conocido que el riesgo de padecer una enfermedad o trastorno producto de un daño cerebrovascular se incrementa a medida que avanza el proceso de envejecimiento.

En la evaluación clínica de un enfermo que padece trastornos de tipo cerebrovascular, pueden darse un conjunto de circunstancias complejas o mixtas que dificulten la labor del neurólogo y del neuropsicólogo, ya que la enfermedad cerebrovascular puede estar asociada con procesos neurodegenerativos propios del Alzheimer, más en concreto, pueden existir enfermos de Alzheimer con problemas añadidos de tipo vascular (véase ateroesclerosis) o bien con presencia de lesiones en las substancia blanca cerebral (véase leucoaraiosis).

Signos de Leucoaraiosis (*)

(*) Ver Vídeo al final del Post...Envejecimiento, Memoria y Leucoaraiosis

No obstante existen perfiles más característicos o propios en cada una de estas demencias, concretamente, respecto a la evolución o desarrollo de los síntomas el Alzheimer presenta un curso insidioso y lento en su progresión, en cambio, la demencia vascular aparece de forma más brusca o abrupta ("casi de un día para otro") con una evolución fluctuante o escalonada. Por otra parte, la memoria suele estar poco afectada en sus inicios, mientras que en la demencia Alzheimer resulta ser un síntoma rector y ya presente desde el comienzo. 

Otros síntomas, como los trastornos en la marcha o la incontinencia urinaria, son frecuentes en los inicios de la demencia vascular junto a déficit de tipo ejecutivo (problemas para la regulación de la conducta o su planificación) y en los procesos de atención. También pueden aparecer síntomas de tipo afectivo (apatía) o enlenteciminto del pensamiento (badripsiquia).

NEUROPSICOLOGÍA del DAÑO CEREBROVASCULAR:

Existe una relación entre el tipo de lesiones neurológicas producto de una enfermedad cerebrovascular y su expresión en el funcionamiento mental o psicológico del enfermo. Existen un conjunto de variables relacionadas con las características propias de estas lesiones, como son su localización, número y volumen de tejido cerebral dañado.

* Con respecto a la localización de la lesión esta puede haber ocurrido en cualquiera de los distintos lóbulos cerebrales, o bien ser de carácter más subcortical.

En general, puede decirse que la presencia de lesiones en las denominadas áreas asociativas de la corteza cerebral va a comprometer de forma importante la función cognitiva de la persona afectada. Otras zonas del cerebro muy sensibles al daño cerebrovascular son las regiones prefrontales (dorsolaterales) o parietales superiores o de la línea media del lóbulo frontal, implicadas en el buen funcionamiento de los procesos de atención y motivación.

Cuando existe patología vascular de tipo más subcortical, se pueden producir daños en una serie de de circuitos neurales que interconectan las zonas corticales con las más subcorticales, así, determinadas las lesiones vasculares interrumpen estas vías pudiendo precipitar la aparición de una demencia vascular de perfil frontal córtico-subcortical (también conocida como demencia vascular subcortical isquémica).

* Con respecto a la cuantía o número de lesiones vasculares, podemos destacar la demencia multi-infarto (un subtipo de demencia vascular), donde la repetición acumulativa de una serie de mini-accidentes cerebrovasculares es lo que causa el daño cerebral neurodegenerativo.

A su vez, la conocida como Enfermedad de Binswanger (una variante de este tipo de demencia multi-infarto) es causada por la ocurrencia de estos microinfartos en la sustancia blanca del cerebro, por lo que también se la denomina como encefalopatía arteriosclerótica subcortical. El principal factor de riesgo para padecerla es la hipertensión y la presencia de ateroesclerosis, por lo que no resulta infrecuente su aparición en pacientes con un largo historial de hipertensión crónica y severa. El daño neuronal, que comienza en las zonas más profundas del cerebro (áreas subcorticales), puede terminar extendiéndose hacia las regiones más corticales de los lóbulos frontales. Los pacientes afectados por esta enfermedad suelen presentar amnesia, alteraciones conductuales y un deterioro mental progresivo

En general, puede hablarse de la existencia de dos tipos o patrones característicos de deterioro cognitivo con un origen vascular: el cortical y el subcortical:

> El perfil cortical suele manifestarse tras la ocurrencia de un gran infarto (obstrucción de grandes vasos o arterias cerebrales) en alguna zona de la corteza y que podría desembocar en síntomas de tipo viso-espacial, afásicos, agnósicos, apráxicos y/o amnésicos.

> El perfil subcortical se caracteriza por la presencia de pequeños infartos de tipo lacunar o lesiones características en la sustancia blanca o leucoaraiosis. Como ya comentamos, este tipo de daño neurológico suele producir principalmente una disfunción de tipo ejecutivo, ya que las funciones ejecutivas dependen de circuitos fronto-subcorticales que interconectan los ganglios basales y el tálamo con la corteza prefrontal y del cíngulo, también involucrados en aspectos de la personalidad y motivacionales.

Infarto Lacunar (Tálamo)

Los trastornos del lenguaje que aparecen en estos casos, no suelen manifestarse en forma de grandes afasias sino que aparecen síntomas más circunscritos como disartrias (trastornos del habla) o disprosodias (trastornos en la pronunciación). Pueden también darse alteraciones mnésicas, pero las funciones viso-espaciales suelen permanecer conservadas.

NEUROPSICOLOGÍA de la DEMENCIA VASCULAR:

Ya centrándonos más en la demencia vascular, puede mantenerse esta diferenciación entre los subtipos cortical vs. subcortical:

- Demencia Vascular de tipo Cortical:

Tiene su origen en la ocurrencia de episodios embólicos o trombóticos que causan infartos en arterias que irrigan la corteza cerebral. En estos casos, existe una mayor afectación en las funciones de tipo cognitivo (cálculo, lenguaje y memoria, entre otras) y los síntomas aparecen de forma brusca y escalonada, junto a síndromes de tipo focal (apraxias, agnosias y afasias).

- Demencia Vascular de tipo Subcortical:

En este caso aparecen daños en los pequeños vasos sanguíneos cerebrales producto de enfermedades como la diabetes, las angiopatías o los efectos de una hipertensión arterial crónica. Los síntomas clínicos cursan de forma insidiosa y pueden estar producidos por la afectación de las vías nerviosas que comunican los ganglios basales con la corteza prefrontal.

Suelen manifestarse síntomas pseudobulbares (disartria, disfagia, incontinencia emocional), apatía y enlentecimiento cognitivo. Su presentación suele ser de tipo lento e insidioso.

Mencionábamos anteriormente a la Enfermedad de Binswanger, que es una entidad neuropatológica con este perfil subcortical, a la que habría que añadir el denominado Estado Lacunar que se caracteriza por la presencia de parálisis pseudobulbar, disartria, disfagia (o dificultad para comer) y una característica marcha en forma de "pequeños pasos" junto a incontinencia urinaria. Este conjunto de síntomas son producto de la masiva lesión de la substancia blanca por infartos lacunares producto de la arterioesclerosis y la hipertensión arterial que afectan a los pequeños vasos sanguíneos del cerebro.

También suele clasificarse a la demencia vascular, según los hallazgos anatómico-patológicos de los distintos tipos de lesiones vasculares, en:

> Demencia por Multi-infarto: Caracterizada por la presencia de dos o más infartos provocados por procesos obstructivos en las arterias y/o arteriolas cerebrales. En este caso el tipo de síntomas neuropsicológicos que pueden darse, va a estar en función de las áreas conservadas vs. afectadas, lo que dará lugar a una desigual manifestación en los déficit.

> Demencia por Infarto Estratégico: Constituyen un tipo de lesión cerebral que puede precipitar por si misma un cuadro sindrómico que cumpla los criterios de una demencia. Estos infartos localizados pueden ocurrir tanto a nivel cortical, subcortical o mixto, pero se caracterizan por ocurrir en zonas críticas del cerebro para el buen funcionamiento cognitivo.

Infarto Estratégico (Talámico Bilateral)

En general, el tipo de síntomas neuropsicológicos que puedan darse va a depender de la localización concreta del infarto, por ejemplo, cuando el infarto afecta a la denominada arteria cerebral media suelen producir síntomas afásicos y/o apráxicos (infarto en hemisferio izquierdo) y heminegligencia (infarto en el lóbulo parietal derecho). Al contrario, un infarto en la arteria cerebral anterior puede desembocar un síndrome de tipo frontal.

Más en general, y en función del lóbulo cerebral donde tenga lugar el infarto, podremos encontrar los siguientes síntomas diferenciales:

- Lóbulo Occipital: Presencia de alucinaciones visuales simples.

- Lóbulo Temporal: Síntomas amnésicos y alucinaciones de tipo auditivo y/u olfativo.

- Lóbulo Parietal: Agrafías, alexias, acalculias (Síndrome de Gerstmann o Angular).

- Lóbulo Frontal: Apraxias, apatía, alteración en la atención o comportamiento infantil.

Cuando el infarto estratégico es de tipo subcortical, puede precipitar un cuadro demencial por sí sólo, siendo este el caso de la denominada demencia talámica o demencia secundaria a un infarto estratégico en la zona del tálamo y que compromete drásticamente el buen funcionamiento cognitivo.

NEUROPSIQUATRÍA de la DEMENCIA VASCULAR:

Las manifestaciones psicopatológicas o síntomas de tipo psiquiátrico que pueden aparecer en el curso de una Demencia Vascular son amplias, entre ellas hay que destacar:

- Trastornos de tipo Afectivo (depresión, apatía, etc.)

- Conductas Agresivas (físicas y/o verbales), Irritabilidad e Inquietud

- Desinhibición del Comportamiento (ejep.: hipersexualidad)

- Trastornos de Ansiedad y del Sueño

- Cuadros de tipo Psicótico

- Episodios de Confusión Aguda

- Incontinencia Urinaria

En general, en los pacientes con demencia vascular los síntomas son fluctuantes, produciendo en ocasiones cuadros de súbitos deterioros o una progresión en forma escalonada.

> CUADROS DEPRESIVOS:

En este tipo de pacientes no resultan infrecuentes los cuadros de tipo depresivo, con presencia de síntomas apáticos o alteración de la motivación. Esto puede ser tanto consecuencia del daño concreto en circuitos implicados en estos procesos, o bien como resultado de una reacción secundaria a la situación que vive el enfermo y de la que puede ser consciente. Más en concreto, los pacientes con lesiones subcorticales de tipo isquémico pueden presentar episodios depresivos que cumplen los criterios diagnósticos de un episodio depresivo mayor, o bien una depresión de tipo bipolar y también de distimia.

Los cuadros de tipo maníaco (característicos de la depresión bipolar) aunque no son frecuentes pueden aparecer en una Enfermedad como la de Binswanger.

Según ciertos estudios, los síntomas de tipo depresivo son más frecuentes (20%) en la DV que en la EA, por lo que incluso se llegó a acuñar el termino de depresión vascular.

> AGITACIÓN PSICOMOTORA:

Se manifiesta en forma de conductas motoras agresivas (morder, patalear o golpear), inquietud y agresión verbal (insultos, gritos). También suelen aparecer frases repetitivas o demandas reiterativas (peticiones). La agitación puede aparecer en 1 de cada 4 enfermos de Demencia Vascular, pero en general, la agresión física a terceros es menos frecuente (20%) que en la Enfermedad de Alzheimer.

> CUADROS PSICÓTICOS:

Pueden manifestarse en 3 de cada 10 enfermos, en forma de delirios con un tinte paranoide (Síndrome de Capgras). Estos síntomas de tipo psicótico resultan más frecuentes en el caso de pacientes con lesiones en los lóbulos temporales.

> TRASTORNOS de ANSIEDAD:

Es un tipo de síntomas bastante frecuente en estos enfermos, pudiendo oscilar su prevalencia entre el 20-45% de todos los casos y siendo esta mayor cuando la demencia vascular es de tipo severo (70%).

PREVENCIÓN de la DEMENCIA VASCULAR:

La enfermedad cerebrovascular, que puede terminar desembocando en una demencia o un deterioro cognitivo, puede prevenirse si se controlan ciertos factores de riesgo implicados como son la hipertensión arterial, la diabetes o el colesterol alto (hipercolesterolemia).

En el caso de afecciones cardiacas y la ocurrencia de ictus, puede ayudar un tratamiento médico de tipo anticoagulante o antiagregante que disminuya los riesgos de padecer un futuro accidente cerebrovascular.

También la evitación de modos de vida sedentarios o el abandono de hábitos perjudiciales (consumo excesivo de tabaco y alcohol) así como el mantener una dieta equilibrada y baja en grasas, pueden ser importantes factores "protectores" frente a este tipo de enfermedades vasculares.

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