PSICOLOGÍA y DAÑO CEREBRAL...

25 de enero de 2010

El Alzheimer: La Demencia más frecuente en el Envejecimiento (II)

"El viaje más largo es el que se hace hacia el interior de uno mismo"                 [D. Hammaarskjöld]


La demencia tipo Alzheimer se caracteriza por ser una de las demencias más frecuentes. El principal factor de riesgo en su aparición es el propio proceso de envejecimiento cerebral. Se estima que 1 de cada 3 personas mayores de 85 años se encuentra afectada por esta enfermedad. No obstante, esta demencia también puede aparecer en edades más tempranas (antes de los 65 años) considerándose entonces una demencia de inicio o comienzo temprano.

Vamos a proseguir comentando algunas de las principales características de la demencia Alzheimer, habiendo ya expuesto en un artículo anterior La Demencia Alzheimer (I)... alguno de sus aspectos básicos (definición, epidemiología, etiología, etc.)

DIAGNÓSTICO:


El proceso para llegar a establecer un diagnóstico de Alzheimer es complejo y consta de diferentes fases. Inicialmente, suele ser un familiar cercano el que acude a los servicios de atención primaria (médico de cabecera), alertado por la presencia de extraños comportamientos y déficit en la memoria u orientación de la persona. Es a partir de este momento cuando comienza todo un periplo del paciente por los distintos servicios de atención especializada en neurología. Existen un conjunto de pruebas protocolizadas para evaluar el estado físico y mental del paciente y poder llegar a establecer un diagnóstico de demencia con un cierto grado de probabilidad.


Las demencias pueden diferenciarse en aquellas que se constituyen como un proceso de tipo reversible (curables) o bien irreversible (incurables). La demencia tipo Alzheimer es de tipo irreversible y es producida por un proceso degenerativo que implica daño y muerte de las neuronas cerebrales y cuya causa o etiología no es aún del todo conocida. Se calcula que cerca de un 80% de todos los tipos de demencia son irreversibles o intratables, siendo su único tratamiento de tipo paliativo o sintomático (abordaje de los principales síntomas).


La enfermedad de Alzheimer es, hoy por hoy, todavía una demencia incurable, aunque se ha avanzado mucho en los últimos años en la investigación de distintos tipos de fármacos y estrategias cognitivas (psicoestimulación) que logran enlentecer o aminorar el progresivo e imparable deterioro cerebral.


Existen un conjunto de criterios clínicos que hacen sospechar de la presencia de una demencia tipo Alzheimer:


CRITERIOS para el DIAGNÓSTICO de ALZHEIMER según DSM-IV (*):


A) Desarrollo de deficiencia cognitiva múltiple, manifestada por:


A.1) Alteración de memoria (aprender nueva información y evocar la ya aprendida), y…


A.2) … Una o más de las siguientes alteraciones cognitivas:


  * Afasia (Trastorno del Lenguaje)


  * Apraxia (Trastorno de las Habilidades Motoras)


  * Agnosia (Fallos de Reconocimiento)


  * Alteración de Funciones Ejecutivas (Planificación)


B) Las alteraciones previas representan un deterioro con respecto a las capacidades previas del paciente, y producen dificultades significativas en las funciones ocupacional y social.


C) La evolución se caracteriza por instauración gradual y deterioro cognitivo continuo.


D) Las alteraciones expresadas en A.1 y A.2 no se deben a lo siguiente (Criterios de Exclusión):


D.1) Otros trastornos del sistema nervioso central que puedan ocasionar deterioro progresivo de la memoria y de otras funciones cognitivas (por ej. enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia de presión normal, tumor cerebral).


D.2) Trastornos sistémicos que pueden ocasionar demencia (por ej. hipotiroidismo, deficiencia de vitamina B12, ácido fólico, niacina, hipercalcemia, neurosífilis, SIDA)


D.3) Intoxicaciones


E) Las alteraciones no ocurren únicamente durante un síndrome confusional agudo.


F) El trastorno no es atribuible a una alteración psiquiátrica que pudiera justificar las manifestaciones (como por ejemplo una depresión mayor o una esquizofrenia).

(*) American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders. 4th edition, 1994.


Existen también los denominados Criterios Diagnósticos NINCDS/ADRDA que establecen distintos grados de probabilidad diagnóstica (Probable, Posible y Definitiva). Esto es así, pues en la actualidad sólo es posible emitir un diagnóstico definitivo de Alzheimer cuando se ha constatado la presencia de los daños neuronales característicos que produce esta demencia en el cerebro, para ello será necesario realizar un análisis de estos tejidos (histología) una vez fallecido el enfermo (autopsia). También podría realizarse una biopsia (toma de muestras de tejidos en vivo) pero no resulta ser un procedimiento de elección dado el sufrimiento que puede producir al enfermo.


En resumen, la confirmación diagnóstica de estar enfermo de una demencia tipo Alzheimer se establecerá a través de los Servicios de Atención Sanitaria Especializada (Neurología, Geriatría y Neuropsicología, principalmente). Así, primeramente, será necesario realizar una Historia Clínica completa apoyada en la realización de un examen neurológico exhaustivo.


La sospecha de que pueda existir un deterioro cognitivo en el enfermo, podrá ser valorada y confirmada a través de distintos instrumentos psicométricos (tests) como el denominado MMSE (Mini Mental State Examination) o el MEC (Mini Examen Cognoscitivo), entre otros. Son pruebas de aplicación rápida (minutos) y de una gran efectividad para discriminar si existe o no un deterioro cognitivo (screening).


Junto a lo anterior, también será necesaria la realización de un conjunto de Exámenes Médicos Complementarios (hemograma, pruebas tiroideas y hepáticas, orina, déficits vitamínicos, etc.) que puedan descartar que el deterioro mental del enfermo sea de tipo secundario o debido a alteraciones metabólicas.


El diagnóstico también puede ser apoyado por la realización de pruebas más exhaustivas, tanto a través de tests neuropsicológicos especializados (CAMDEX; CAMCOG), como de pruebas de neuroimagen (SPECT; PET; TAC; RM).


TIPOS:


En la demencia Alzheimer se pueden distinguir dos variantes o tipos principales: de comienzo temprano y tardío.


I) Inicio Temprano: También denominada presenil (aunque esta terminología ya se encuentra en desuso), aparece antes de los 65 años y suele tener un peor pronóstico y mayor gravedad en la aparición de síntomas. El deterioro cognitivo es más rápido y suele presentar una mayor presencia de trastornos en el lenguaje en los inicios de la enfermedad. Posee un fuerte componente genético o hereditario.


II) Inicio Tardío: También denominada senil, suele darse después de los 65 años. En las etapas iniciales se encuentran ya afectadas la memoria y la capacidad de orientación (espacial y temporal). Esta es la variante más frecuente y está vinculada al propio proceso de envejecimiento cerebral.



Nota: Hacer click en la imagen para una visión más ampliada


COMPLICACIONES ASOCIADAS:


Existen un conjunto de cuadros sintomáticos asociados a la enfermedad de Alzheimer, entre los principales se encuentran la depresión, las psicosis y la agitación.


DEPRESIÓN:


1 de cada 4 personas afectadas por Alzheimer sufre algún tipo de cuadro depresivo, las causas de la presencia de este tipo de sintomatología son múltiples.


En la fase inicial de la enfermedad, la persona afectada es consciente de su deterioro progresivo y de la limitación que le supone en su vivir cotidiano. La presencia de evidentes fallos de memoria y desorientación, constituyen un conjunto de "pérdidas" que el enfermo habrá de ir padeciendo, por lo que una reacción habitual será la presencia de un estado de ánimo depresivo como respuesta habitual del psiquismo ante tales déficits.


Otra posible explicación de carácter más endógeno, o menos reactiva, es postular que el cuadro depresivo es no tanto una reacción psicológica ante la enfermedad, como una característica consustancial a ella. Aquí, la explicación estaría más centrada en la alteración de ciertos neurotransmisores cerebrales (norepinefrina, acetilcolina) derivados de la progresiva destrucción neuronal.


La presencia de sintomatología depresiva siempre complica el cuadro del enfermo. En la mayoría de las ocasiones la depresión suele ser de carácter leve, pero también puede cursar en formas más graves y con presencia de síntomas psicóticos.


Conviene no confundir estos estados de ánimo depresivos con la presencia de apatía que esta presente en la gran mayoría de los enfermos (80% de los casos). Se caracteriza por la existencia de una disminución en el habla, el afecto y la conducta de tipo espontáneo. Es una sintomatología paralela al posible cuadro depresivo y suele ser resistente a los tratamientos de tipo antidepresivo.


Otra característica del cuadro depresivo, es que su presencia en la población geriátrica podría constituir un síntoma pródromo (o que precede a la aparición de la enfermedad), algo que resulta más probable cuando va acompañado de sintomatología cognitiva.


PSICOSIS:


En algún momento de la historia médica de la enfermedad de Alzheimer se la llegó a denominar como psicosis senil. Esto ha venido siendo así pues en este tipo de demencia la presencia de cuadros psicóticos (alucinaciones, delirios) no resulta infrecuente. Se estima que 1 de cada 3 enfermos de Alzheimer presentará síntomas de tipo psicótico, siendo esto más probable en las etapas intermedias de la enfermedad. A su vez, la demencia Alzheimer que presenta o cursa con síntomas psicóticos suele conllevar un deterioro cognitivo más rápido y una mayor afectación neuropsicológica en el lóbulo frontal.


Las alucinaciones suelen ser de carácter visual (las auditivas son menos frecuentes). Los delirios no suelen estar muy elaborados y poseen un componente de tipo paranóico (delirios de robo y de reconocimiento). Un curioso síndrome que puede aparecer es el denominado Síndrome de Capgras que consiste en que el enfermo está convencido de que las personas que le rodean han sido reemplazadas por dobles, los cuales son impostores. Conviene recordar que ya la primera paciente diagnosticada de Alzheimer  El Caso Auguste... presentaba un cuadro de delirio celotípico al pensar (injustificadamente) que su marido la engañaba con otras mujeres.


La presencia de sintomatología de tipo psicótico suele estar asociada a una mayor alteración comportamental (presencia de conductas agitadas y agresivas).


AGITACIÓN:


Es un síntoma muy concurrente en la demencia Alzheimer, estimándose que 8 de cada 10 enfermos la sufren. Constituye una de las causas principales que motivan el ingreso del enfermo en una institución geriátrica y una razón importante en el progresivo desgaste psicofísico de la persona cuidadora.


Las causas que la motivan son múltiples y tanto de tipo exógeno como más endógenas. Entre estas últimas, destaca la posible alteración en el área prefrontal y el lóbulo parietal del cerebro derivada del proceso neurodegenerativo que padece el enfermo.


Entre las posibles causas exógenas o motivadas por desencadenantes más ambientales, destacan la presencia de estrés ambiental (situaciones cambiantes, ambientes ruidosos, etc.) que confunde más al paciente y le predispone a la irritabilidad y la confusión. Resulta muy aconsejable que la persona afectada por esta demencia se desenvuelva en un ambiente tranquilo y este sujeto a una rutina cotidiana regular y sin la presencia de estímulos cambiantes que favorecen la presencia de agitación.


El tipo de conductas que caracterizarían esta presencia de agitación son:


- Amenazas e Intentos de Agresión.
- Irritabilidad y Frustración.
- Deambulación.
- Demandas de Atención Excesivas.
- Estallidos Emocionales Desproporcionados (llanto, angustia, gritos)


El correcto abordaje de todas estas situaciones pasa por un análisis cuidadoso del ambiente y estado psicofísico del enfermo. Se hace aquí necesaria, tanto la implantación de medidas de tipo farmacológico (antipsicóticos, tranquilizantes), como de tipo no farmacológico (análisis funcional de la conducta, reorganización ambiental, etc.) que puedan repercutir en una mejora de la calidad de vida del enfermo y sus cuidadores más cercanos.


[VÍDEO]:


Proceso Diagnóstico Inicial del Alzheimer (Caso Real) [7 Minutos] 
* Comentarios: En este vídeo se puede apreciar el tipo de entrevista inicial que se suele realizar al supuesto enfermo de Alzheimer. Algunas de las preguntas que se le hacen constituyen items característicos del MMSE (Mini Mental State Examination) y están destinadas a explorar el estado de la memoria a corto plazo, especialmente afectada en este tipo de demencia ya desde sus comienzos.






















1 comentarios :

Gerardo Rangel dijo...

Mi padre padecio de la enfermedad de Alzheimer desde los 60 años aproximadamente hasta su muerte a los 72 años. Como apunte personal, les recomiendo a los familiares cercanos al paciente, llenarse de mucha paciencia y amor para sobrellevar este terrible transtorno. Para mi fue muy dificil ver como cada dia la enfermedad empeoraba transformando a mi padre en un ser completamente diferente a lo que solia ser en otras epocas. Recuerden que ante todo es un ser que necesita muchisimo amor. paciencia y atencion.

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